Heart&Health

68歲的吳姓婦人三年前開始出現雙腿痠痛無法久站的困擾，原本以為只是工作勞累，不以為意，聽朋友建議，經常只到藥局購買痠痛藥膏塗抹，隨著痙攣、疼痛加劇出現，到開始走路一跛一跛，才想要求醫，求助了神經科、復健科，最後來到北榮心臟血管外科李秋陽醫師這邊就診，透過電腦斷層血管攝影檢查，發現是局部「下肢動脈血管阻塞」，狀況屬於輕度，尚可透過藥物治療來緩解，李醫師表示：若是再拖到重度才檢查，通常手術置放支架也未必可以挽回壞死的組織，仍舊無法逃避截肢命運。

因為吳姓婦人的狀況，建議先用支持性療法搭配生活習慣等物理方式，就能快速緩解「下肢動脈血管阻塞」，透過靜脈注射週邊血管擴張藥物-前列腺素E1(PGE1)，因此需要住院7天，搭配口服抗血栓藥物，觀察症狀是否緩解，透過血管攝影確認局部血管阻塞是否順暢，吳姓婦人很幸運的在住院10天候返家，無需外科手術。

通常藥物選擇上，有幾類藥物可以改善症狀，如pentoxifylline (Trental)，可以降低血液黏稠度，改善紅血球變形；Naftidrfuryl，可以改善缺氧細胞的代謝。其他如抗血栓製劑，像Aspirin(Bokey)或是血管擴張劑，如persantin，Loftyl等，都有報告指出可以改善症狀。

針對輕度患者尚可使用像PGE1這類血管擴張劑來緩解，但是病程若是診斷為中重度等階段，那麼藥物只能當作輔助性療法，來讓血管擴張，達到血流順暢以利後續外科手術-支架置放或血管重建進行順利。通常重度患者是建議在開刀前先使用二個禮拜的PGE1再進行手術，術後再依病人的狀況來決定 PGE1使用的期間，有可能會使用到一至三個月不等，因此長期住院對改善病人的狀況是必須的。

（健康醫療網／關嘉慶報導）

癌末期的張小姐多麼希望能用生命中僅剩的6個月，帶著寶貝女兒和先生一起旅遊，為彼此留下人生最後的完美回憶，但卻因化療的副作用─深部靜脈栓塞，導致下肢水腫，連下床活動都會造成腫脹與疼痛，更別說是旅遊了。張小姐原本以為這一切不過只是妄想罷了，沒想到「物理性血栓抽吸術」卻改變了一切，在接受治療後，一周內水腫已消退，雙腳能活動自如，也如願用她僅存的生命，完成最後的心願。
台北榮總心臟外科主治醫師李秋陽表示，深部靜脈栓塞的患者，目前治療多數是給予病患肝素、抗凝血劑、血栓溶解&hellip等全身性投藥治療，須至少數星期以上才開始改善，不但效果有限，還有引發其他部位出血的危險；而使用傳統清血栓手術雖然可清除血栓，很容易造成肢體再循環症候群，及血栓清除不完全，再復發而導致肺動脈栓塞等嚴重併發症發生，重者會有生命危險。和藥物與傳統血栓手術兩者相比，針對新形成的血栓治療，「物理性血栓抽吸術」為一種積極、安全且更有效率的治療方式，傷口小，術後立即有顯著改善；李秋陽指出，物理性血栓抽吸術是採用白努力定律，以高壓高速水流在導管內產生強大吸力，將血栓同時打散一併吸入導管內後排除整個過程一氣呵成，血栓不會流散至更遠處，對病患也不會造成其他傷害。此外，針對頑固型血栓，「物理性血栓抽吸導管」還可以在血栓處直接注入血栓溶解劑，以增加血栓排除的效率，大幅降低血栓症候群的發生。對上述患者來說，為較理想、合適的治療選擇。
深部靜脈栓塞是指血栓在深部靜脈形成，阻塞血液回流到心臟，導致血管發炎及肢體腫脹、疼痛、潰爛等症狀，較常發生於下肢。造成靜脈栓塞的主要原因包括癌症化療、臥床過久、惡性腫瘤、外傷、血液疾病、口服避孕藥等。
深部靜脈栓塞雖然不像動脈栓塞，會有立即性的生命危險，若拖延未治療，栓塞部位的功能性障礙與併發症會隨著時間愈久而愈嚴重，甚至截肢。另外，一旦血栓隨著血流跑到肺部，堵住肺部血管，即引起肺栓塞，出現胸痛、喘，甚至猝死。李秋陽提醒，患者若發現腫脹、疼痛時，應儘快就醫，找出疾病原因，選擇適當且安全的治療方式，才能降低併發症的發生。

自由時報　2013-4-11

58歲的蘇先生吸菸、喝酒近30年，半年來逐漸大腿無力、麻木、下肢冰冷，走路不到300公尺，就感覺下肢疼痛（跛行）、性功能下降。 
就診檢查時，發現他的雙側股動脈脈搏微弱，下肢膕動脈、足背及脛後動脈都測不出脈搏，且下肢發紺、冰冷。血管功能分段檢查測出血管阻塞，吻合重度的髂主動脈血管阻塞疾病（學名：Leriche syndrome），緊急安排下肢電腦斷層檢查發現，主動脈下段5公分及雙側總腸骨動脈完全阻塞，雙側外腸骨動脈狹窄（圖1） 。 
此症候群好發在長期抽菸的中、老年人。罹患者常有高血壓、中風、心肌梗塞及缺血性腸炎的合併症。以往罹患此症候群的病患需接受剖腹及血管繞道手術，手術風險相對較高，住院天數長，術後也常有再循環、電解質不平衡及腎衰竭等合併症。 
這幾年來，國內外血管內成形術的先進發展，像蘇先生這樣的病患只需在雙側鼠蹊股動脈或臂動脈置放原子筆心大小的導管，在血管腔內進行導管手術，打通阻塞部位，氣球擴張後，再進行雙側的主動脈至總腸股動脈置放血管支架（圖2及圖3），整體手術時間約3至4小時，傷口只有針孔般大小，在術後6小時即可下床慢走、活動，術後雙下肢溫暖，下肢脈搏可觸摸得到，術後第4天即可康復出院。 
Leriche症候群是嚴重的髂主動脈阻塞疾病，一旦拖延未治療，器官會出現功能性障礙，隨著時間愈久愈嚴重。所以一定要及早發現選擇適合的治療方式，患者的健康和生活品質才會好。 
 圖一
 圖二

一名70歲老翁，腎疾開刀後出現近心端深部靜脈栓塞，血栓漫延至下腔靜脈，下肢腫脹、肢體顏色發酣，稱為藍腳急症；若不立刻有效治療，約一半機會有生命危險。但患者不久前經歷大手術，仍在復原中，若使用高劑量血栓溶解劑治療，可能造成出血併發症，反而病況加劇。經醫師建議以「物理性血栓抽吸術」清除栓塞處，至今半年，血管暢通，沒有併發血栓症候群。
台北榮總心臟外科主治醫師李秋陽表示，靜脈栓塞是因為靜脈血流凝滯、血質黏稠，或因血管受傷發炎，導致血栓形成。臨床表現，血管發炎、肢體腫脹、疼痛、發紅等症狀。常見於搭飛機頻繁的族群，故俗稱經濟艙症候群，也時而發生於大手術後臥床過久，股、膝或脊椎關節術後不良於行的患者，或因天冷減少活動、長時間看電視打牌，及水分攝取不足的高齡者。未立即處理會使組織缺血而壞死，導致截肢；嚴重時，一旦血栓流向肺部，造成肺動脈栓塞，引發休克，甚至死亡。
深部靜脈栓塞治療目標是為了避免血栓症候群、深部栓塞復發、急性肺動脈栓塞&hellip等更危險的問題發生。李秋陽說，目前多以肝素、血栓溶解藥物或抗凝血劑等溶解血栓的方式治療，但不見得適用於每位患者，且效果因人而異，未必理想。臨床研究顯示，肝素血栓溶解率為40-60%左右，約有5成以肝素治療的患者會於2-3年內併發血栓症候群，出現腫脹、麻痛、色素沉澱、靜脈壓上升，跛行等症狀；由此可知，血栓溶解的程度，和預後狀況、血栓症候群有著極大的關係。 
「物理性血栓抽吸術」為導管技術應用的延伸，是深部靜脈栓塞治療的新選擇，李秋陽指出，除了術後傷口小外，還能將四散的血栓碎片，連同水流順著負壓方向吸入導管內，使血栓碎片不會漂散至更深處，造成其他傷害。此外，抽吸導管還可在栓塞處局部地注入血栓溶解劑，以增加抽吸效率，大幅降低血栓症後群的發生；和傳統藥物溶解與器械清除血栓相比，確實為一積極、安全、有效率，及預後佳的治療方式。
李秋陽醫師強調，雖然深部靜脈栓塞不像動脈栓塞有立即性生命危險，但一旦拖延未治療，器官會出現功能性障礙、隨著時間愈久愈嚴重。深部靜脈栓塞預後的好壞會因為發生原因、治療的早晚、臨床狀況及治療方式不同，而有不同結果；一定要及早發現，選擇適合的治療方式，血栓清除程度愈完全，患者的生活品質才更好。

深部靜脈栓塞是一種常被忽略，也不易立即診斷的疾病，據國外報告美國每年約有25萬人發生第一次下肢深部栓塞，而全身各部位栓塞則每年超過35萬人次。深部靜脈栓塞疾病，依大體解剖位置平分上肢、下肢及臟器血管栓塞，又依發病時間，14天以內為急性，14 - 30天為亞急性， 30天以上為慢性。
發生原因會因部位不同而有區別，上肢深部栓塞，常好發於癌症病患，及常需或曾靜脈內置入導管的病人。下肢深部靜脈栓塞，又可分為近心端靜脈栓塞及遠心端靜脈栓塞二種。
近心端深部靜脈栓塞─上段股靜脈、髂骨靜脈及下腔靜脈稱之。好發於癌症、心衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、中風或年紀大於75歲以上病患。罹患近心端靜脈栓塞者，易併發肺動脈栓塞、休克死亡。文獻報告約40-50%病患併發肺動脈栓塞，罹患肺動脈栓塞後有16%死亡。
遠心端深部靜脈栓塞─致病的原因為近期內接受手術，長期臥床、外傷及長時間搭乘飛機旅行者。報告約3-5%併發肺動脈栓塞。
治療目標：深部靜脈的治療，有四大目標
1. 避免血栓往近心端擴展
2. 避免急性肺動脈栓塞
3. 避免深部栓塞再復發

一般處理靜脈曲張的方法因人，因臨床症候而異。首先有經驗的醫師一定會先評估下肢靜脈功能包括靜脈瓣膜是否閉合不良，而造成逆流；淺-深層穿透靜脈是否功能正常，再依照American Venous Forum在1994提出之CEAP分類法，慢性靜脈疾病臨床上分為7個等級(class 0~6) 。
class 0：沒有可見到或觸摸到靜脈瓣閉鎖不全之症候 
class 1：細小血管擴張或蜘蛛網狀的小靜脈 
class 2：明顯的靜脈曲張 
class 3：水腫 
class 4：色素增加、皮膚炎 
class 5：有靜脈潰瘍，但已癒合 
class 6：開放之靜脈性潰瘍

用於末期腎衰竭病患洗腎方式有腹膜透析及血液透析兩種，其中血液透析占大部分洗腎病患。一般用於血液透析的管路可分為三類一、插入式洗腎導管，二、自體動靜脈廔管。三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管。洗腎患者必需藉此透析的管路，重複洗腎以維持體內水分及電解質平衡；因此血管透析通路（動靜脈廔管）可說是長期洗腎患者的第二生命線。本文主要目的在探討各式血液透析管路的型態、特性、及常見的併發症及處理方法，以期能夠有效的維持血液透析管路功能。
前言
  血液透析是末期腎臟衰竭（俗稱尿毒症）患者維持體內水分及電解質平衡的必要生活方式。根據健保局統計，台灣洗腎人口，從九十六年的五六○九○人，成長到九十七年的五八七二六人，逐年增加。據統計，台灣洗腎病患的1年存活率平均在70%以上，2年的存活率平均在65%左右，3年的存活率則平均在60%左右，與美國相較，除了第1年的平均存活率稍差一點之外，台灣洗腎病患第2年及第3年的平均存活率都較美國好。這有賴妥善的國民保險及純熟的醫護團隊細心照顧洗腎患者。
內文
一般用於血液透析的患的管路可分為三類

一、插入式靜脈導管。

二、自體動靜脈廔管( native arteriovenous fistula)。

三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管( synthetic Graft)。

常見病人一跛一跛走進門診，抱怨說看了好多科都醫不好，下肢走路爬山就痛，晚上睡覺有時肌肉抽痛。下肢疼痛原因可分神經、肌腱炎、關節疾病、血管疾病、單純性肌肉痙攣(charley horse)等。最常見是屬於肌肉痙攣。炎炎夏日，運動過後，流汗脫水、電解質不平衡如血中鉀、鈉、鈣、鎂離子不足；臨床症狀下肢肌肉不自主休息抽動、僵硬、疼痛。理學檢查在患肢表現較緊繃、僵硬肌肉，其他並無血管神經異常，補充水分、適度電解質、皮膚保濕防護、肌肉熱敷、按摩針灸及休息幾天就可痊癒；有些嚴重者可能需要止痛藥、肌肉鬆弛劑及群輔助治療。理學檢查如果有關節疼痛、神經麻木、患肢腫脹溫熱、末梢足背、腳趾冰冷等症狀則需安排檢放射照影及血管功能檢查以鑑別脊椎神經壓迫症候群、血管疾病或關節問題。 此外像長期服用利尿劑者，也會造成皮膚乾燥、鬆垮或皮膚張力失調及電解質失衡；嚴重者產生高尿酸症狀足踝關節疼痛。
  下肢疼痛預防及處理
1. 運動前需，暖身鬆弛經骨。
2. 補充水分、電解質。
3. 下肢疼痛需適度休息，休息時抬腿，促進循環。
4. 急性肌腱扭傷，需固定、冰敷，冰敷一次15 分鐘左右，一天四次，持續2-3天。
5. 肌肉痙攣，則需肌肉熱敷、按摩針灸及休息幾天就可痊癒。
6. 血管疾病則需穿彈性襪抬腿、促進循環。

下肢中風( 下肢急性血管阻塞) 下肢急性血管阻塞即是下肢中風，就是除腦部外、四肢血管發生阻塞，患肢產生缺血急功能障礙的器官中風；而罹患下肢急性血管阻塞的病患，在發病初期不知自己罹患此急症，以為自己是扭傷或痛風發作，往往下肢呈現紅腫、冰冷、疼痛難忍時，才輾轉就醫。

        常見於心律不整、心肌梗塞或置換過人工瓣膜等心臟病病患。這類病患因血液流動減緩、循環鬱塞、血液黏稠度改變而行成血栓，血栓鬆動後產生栓子，栓子隨著心臟血流搏出，而散播在身體各處，造成血管部分或完全阻塞。 血管部分阻塞後，造成組織器官缺血、功能障礙；完全阻塞則造成組織壞死、器官衰竭。栓子跑到眼睛血管，小則視力模糊，重則失明；栓子跑到腸道血管，臨床表現腹痛、脹氣、消化不良，嚴重則腸道壞死、敗血症。而下肢血管中風臨床症狀，包括肢體冰冷、疼痛、麻木、跛腳 ，久了甚至起水泡、肢體變黑、壞死。 一旦下肢出現上述臨床冰冷、疼痛症狀，應立刻就醫，尋求治療，切不可聽信偏方：按摩、熱敷，延誤治療而造成肢體壞死，截肢下場。

        一般來說肢體中風治療的黃金時期比腦中風來的長，大約是72小時以內。但實際上仍需以臨床症狀、血管阻塞嚴重度、有否側枝血管為判斷依據。

 治療方向：消除栓子、重建循環、恢復肢體功能 。在藥物及手術合併治療下，約有 九成的病患成功的免於截肢且恢復功能，不幸的有一成病患有肢體功能障礙後遺症。

       肢體中風不是冬天好發的季節。有心律不整、心肌梗塞等心臟疾病及高血壓、高血脂、糖尿病、抽菸的族群則需小心提防腦部以外的中風。

台北榮民總醫院 李秋陽醫師