68歲的吳姓婦人三年前開始出現雙腿痠痛無法久站的困擾，原本以為只是工作勞累，不以為意，聽朋友建議，經常只到藥局購買痠痛藥膏塗抹，隨著痙攣、疼痛加劇出現，到開始走路一跛一跛，才想要求醫，求助了神經科、復健科，最後來到北榮心臟血管外科李秋陽醫師這邊就診，透過電腦斷層血管攝影檢查，發現是局部「下肢動脈血管阻塞」，狀況屬於輕度，尚可透過藥物治療來緩解，李醫師表示：若是再拖到重度才檢查，通常手術置放支架也未必可以挽回壞死的組織，仍舊無法逃避截肢命運。
因為吳姓婦人的狀況，建議先用支持性療法搭配生活習慣等物理方式，就能快速緩解「下肢動脈血管阻塞」，透過靜脈注射週邊血管擴張藥物-前列腺素E1(PGE1)，因此需要住院7天，搭配口服抗血栓藥物，觀察症狀是否緩解，透過血管攝影確認局部血管阻塞是否順暢，吳姓婦人很幸運的在住院10天候返家，無需外科手術。
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（健康醫療網／關嘉慶報導）
癌末期的張小姐多麼希望能用生命中僅剩的6個月，帶著寶貝女兒和先生一起旅遊，為彼此留下人生最後的完美回憶，但卻因化療的副作用─深部靜脈栓塞，導致下肢水腫，連下床活動都會造成腫脹與疼痛，更別說是旅遊了。張小姐原本以為這一切不過只是妄想罷了，沒想到「物理性血栓抽吸術」卻改變了一切，在接受治療後，一周內水腫已消退，雙腳能活動自如，也如願用她僅存的生命，完成最後的心願。
台北榮總心臟外科主治醫師李秋陽表示，深部靜脈栓塞的患者，目前治療多數是給予病患肝素、抗凝血劑、血栓溶解&hellip等全身性投藥治療，須至少數星期以上才開始改善，不但效果有限，還有引發其他部位出血的危險；而使用傳統清血栓手術雖然可清除血栓，很容易造成肢體再循環症候群，及血栓清除不完全，再復發而導致肺動脈栓塞等嚴重併發症發生，重者會有生命危險。和藥物與傳統血栓手術兩者相比，針對新形成的血栓治療，「物理性血栓抽吸術」為一種積極、安全且更有效率的治療方式，傷口小，術後立即有顯著改善；李秋陽指出，物理性血栓抽吸術是採用白努力定律，以高壓高速水流在導管內產生強大吸力，將血栓同時打散一併吸入導管內後排除整個過程一氣呵成，血栓不會流散至更遠處，對病患也不會造成其他傷害。此外，針對頑固型血栓，「物理性血栓抽吸導管」還可以在血栓處直接注入血栓溶解劑，以增加血栓排除的效率，大幅降低血栓症候群的發生。對上述患者來說，為較理想、合適的治療選擇。
深部靜脈栓塞是指血栓在深部靜脈形成，阻塞血液回流到心臟，導致血管發炎及肢體腫脹、疼痛、潰爛等症狀，較常發生於下肢。造成靜脈栓塞的主要原因包括癌症化療、臥床過久、惡性腫瘤、外傷、血液疾病、口服避孕藥等。
深部靜脈栓塞雖然不像動脈栓塞，會有立即性的生命危險，若拖延未治療，栓塞部位的功能性障礙與併發症會隨著時間愈久而愈嚴重，甚至截肢。另外，一旦血栓隨著血流跑到肺部，堵住肺部血管，即引起肺栓塞，出現胸痛、喘，甚至猝死。李秋陽提醒，患者若發現腫脹、疼痛時，應儘快就醫，找出疾病原因，選擇適當且安全的治療方式，才能降低併發症的發生。
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一名70歲老翁，腎疾開刀後出現近心端深部靜脈栓塞，血栓漫延至下腔靜脈，下肢腫脹、肢體顏色發酣，稱為藍腳急症；若不立刻有效治療，約一半機會有生命危險。但患者不久前經歷大手術，仍在復原中，若使用高劑量血栓溶解劑治療，可能造成出血併發症，反而病況加劇。經醫師建議以「物理性血栓抽吸術」清除栓塞處，至今半年，血管暢通，沒有併發血栓症候群。
台北榮總心臟外科主治醫師李秋陽表示，靜脈栓塞是因為靜脈血流凝滯、血質黏稠，或因血管受傷發炎，導致血栓形成。臨床表現，血管發炎、肢體腫脹、疼痛、發紅等症狀。常見於搭飛機頻繁的族群，故俗稱經濟艙症候群，也時而發生於大手術後臥床過久，股、膝或脊椎關節術後不良於行的患者，或因天冷減少活動、長時間看電視打牌，及水分攝取不足的高齡者。未立即處理會使組織缺血而壞死，導致截肢；嚴重時，一旦血栓流向肺部，造成肺動脈栓塞，引發休克，甚至死亡。
深部靜脈栓塞治療目標是為了避免血栓症候群、深部栓塞復發、急性肺動脈栓塞&hellip等更危險的問題發生。李秋陽說，目前多以肝素、血栓溶解藥物或抗凝血劑等溶解血栓的方式治療，但不見得適用於每位患者，且效果因人而異，未必理想。臨床研究顯示，肝素血栓溶解率為40-60%左右，約有5成以肝素治療的患者會於2-3年內併發血栓症候群，出現腫脹、麻痛、色素沉澱、靜脈壓上升，跛行等症狀；由此可知，血栓溶解的程度，和預後狀況、血栓症候群有著極大的關係。
「物理性血栓抽吸術」為導管技術應用的延伸，是深部靜脈栓塞治療的新選擇，李秋陽指出，除了術後傷口小外，還能將四散的血栓碎片，連同水流順著負壓方向吸入導管內，使血栓碎片不會漂散至更深處，造成其他傷害。此外，抽吸導管還可在栓塞處局部地注入血栓溶解劑，以增加抽吸效率，大幅降低血栓症後群的發生；和傳統藥物溶解與器械清除血栓相比，確實為一積極、安全、有效率，及預後佳的治療方式。
李秋陽醫師強調，雖然深部靜脈栓塞不像動脈栓塞有立即性生命危險，但一旦拖延未治療，器官會出現功能性障礙、隨著時間愈久愈嚴重。深部靜脈栓塞預後的好壞會因為發生原因、治療的早晚、臨床狀況及治療方式不同，而有不同結果；一定要及早發現，選擇適合的治療方式，血栓清除程度愈完全，患者的生活品質才更好。
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深部靜脈栓塞是一種常被忽略，也不易立即診斷的疾病，據國外報告美國每年約有25萬人發生第一次下肢深部栓塞，而全身各部位栓塞則每年超過35萬人次。深部靜脈栓塞疾病，依大體解剖位置平分上肢、下肢及臟器血管栓塞，又依發病時間，14天以內為急性，14 - 30天為亞急性， 30天以上為慢性。
發生原因會因部位不同而有區別，上肢深部栓塞，常好發於癌症病患，及常需或曾靜脈內置入導管的病人。下肢深部靜脈栓塞，又可分為近心端靜脈栓塞及遠心端靜脈栓塞二種。
近心端深部靜脈栓塞─上段股靜脈、髂骨靜脈及下腔靜脈稱之。好發於癌症、心衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、中風或年紀大於75歲以上病患。罹患近心端靜脈栓塞者，易併發肺動脈栓塞、休克死亡。文獻報告約40-50%病患併發肺動脈栓塞，罹患肺動脈栓塞後有16%死亡。
遠心端深部靜脈栓塞─致病的原因為近期內接受手術，長期臥床、外傷及長時間搭乘飛機旅行者。報告約3-5%併發肺動脈栓塞。
治療目標：深部靜脈的治療，有四大目標
1. 避免血栓往近心端擴展
2. 避免急性肺動脈栓塞
3. 避免深部栓塞再復發
4. 避免血栓症候群發生，如瓣膜功能不良、靜脈性鬱血性潰瘍等
診斷工具：
一、 靜脈血管攝影(venography)，這是診斷靜脈栓塞最準確的方法， 具有侵入性及不方便性的缺點，常用於血栓治療前後的分析。
二、 超音波─是非侵襲性，且方便快速的診斷工具。文獻報告：對於近心端的靜脈栓塞準確度可達95%左右。而對於遠心端靜脈栓塞則較不準確。
三、 非侵入性、功能性的靜脈功能儀，對於急性期近心端深部靜脈栓塞有90%左右診斷率。
四、 Pretest score：常用的臨床診斷步驟，目前臨床使用較多的為well score。
五、D-Dimer：常與pretest score搭配，用於screen疑似深部靜脈栓塞的病患，二者同時使用可高70-80%左右的準確度。文獻報告：治療過程中，D-Dimer不正常時，有8.9%栓塞復發率；D-Dimer正常時，僅有3.5%復發機率。
治療方法：
依據2008年美國胸腔醫學會臨床治療準則 ( accp ) ，目前常用的治療方式如下：
一、肝素治療：
可分為未解離肝素(unfractionated heparin)及低分子量肝素(LMWH)兩種。臨床上考慮投藥安全性、方便性及藥效穩定性、ACCP將低分子量肝素列為首選藥物(ACCP Grade IA)，因為其較不需要時常血中濃度監測及較少的血小板不足併發症發生。但使用在腎功能不全(creatinine clearance < 30ml/min)，懷孕婦女、老年人需小心使用，甚至可以未解離肝素UFH取代UFH使用時，血中濃度監測aPTT ratio需維持在1.5-2.5之間。且需注意是否有產生血小板不足情況發生。不論使用何種肝素，急性期治療後，仍需服用口服的warefarin治療3個月以上，血中濃度監測INR維持在2.0到3.0之間。
二、血栓溶解劑：
深部靜脈栓塞經肝素治療後，仍有約50%病患於2-3年併發血栓後症候群、臨床症狀、腫脹麻痛、血管瓣膜受損、血流逆流、靜脈壓上升，造成皮膚色素沉澱潰瘍，及跛行。據報告，肝素血栓溶解率約在40-60%左右，血栓溶解劑可達80-90%的血栓溶解率。因此積極治療深部靜脈栓塞以避免栓塞後併發症，是學界的共識。
臨床上文獻報告，對於近心端深部靜脈栓塞、肺動脈栓塞等應積極使用血栓溶解劑治療，以維護靜脈瓣膜功能避免肺栓塞及血栓後併發症。由於血栓溶解劑是有效，但有出血的高風險，文獻報告約5-12%左右。在臨床使用上，效果及安全的評估是相當重要。目前最普遍較安全投藥方式是導管置入、血栓中直接投藥溶解方式(CDT)。其血栓溶解率可達80-90%左右，出血風險約2-5%左右。
三、藥物─器械血栓清除術 (pharmocomechanical thrombectomy)
於血栓部位，直接使用血栓溶解，溶解血栓再使用機械輔助抽取未溶解血栓。據文獻報告，血栓溶 解溶可達9成以上，出血風險同CDT一般。
四、下腔靜脈傘架置放 (IVC filter)
對於反覆性深部靜脈栓塞、肺栓塞，無法使用抗凝血劑，可置入IVC filter治療。
五、 血管成型術及支架(angiography and stenting)
將近4成深部靜脈栓塞病患，有合併血管狹窄阻塞或先天異常疾病(May Thurner Syndrome)造成下肢腫脹、反覆性深部靜脈栓塞。
對於靜脈栓塞病患，在使用血栓溶解劑治療(CDT)後，須同時進行血管攝影(venography)以排除血管狹窄或阻塞。如發現，則可藉由血管成型術積極治療，避免栓塞後併發症產生。目前本院心血外科正積極朝此治療方向，以造福病人。甚至對於罹患數個月或幾年以上的深部靜脈栓塞，亦可藉由整合的治療方式，重新暢通阻塞的血管，改善功能，提升病患生活品質。
結論：
深部靜脈栓塞疾病，常是其它疾病發生後的果，立即是併發症。常被忽略，也不容易診斷。藉由本文簡單介紹，以提升大眾對此疾病的注意。
參考文獻
1. Vedantham S, Grassi CJ, Ferral H, et al. Reporting standards for endovascular
treatment of lower extremity deep vein thrombosis. J Vasc Interv Radiol 2005;
17:417–434.
2. Semba CP, Dake MD. Iliofemoral deep venous thrombosis: aggressive
therapy with catheter-directed thrombolysis .Radiology 1994; 191:487–494.
3. Kahn SR, Ginsberg JS. Relationship between deep venous thrombosis and
the postthrombotic syndrome. Arch InternMed 2004; 164:17–26.
4. Prandoni P, Lensing AW, Cogo A, et al. The long-term clinical course of acute
deep venous thrombosis. Ann InternMed 1996; 125:1–7.
5. Prandoni P, Lensing AW, Prins MH, et al. Below-knee elastic compression
stockings to prevent the post-thrombotic syndrome. Ann Intern Med 2004;
141:249–256.
6. Brandjes DP, Buller HR, Heijboer H, et al. Randomised trial of effect of compression
stockings in patients with symptomatic proximal-vein thrombosis.
Lancet 1997; 349:759–762.
7. Kahn SR, M’lan CE, Lamping DL, et al. Relationship between clinical classification
of chronic venous disease and patient-reported quality of life: results
from an international cohort study VEINES Study Group. J Vasc Surg
2004; 39:823–828.
8. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfield AO. Venous claudication in iliofemoral
thrombosis: long-term effects on venous hemodynamics, clinical status,
and quality of life. Ann Surg 2004; 239: 118–126.
9. Kahn SR, Hirsch A, Shrier I. Effect of postthrombotic syndrome on healthrelated quality of life after deep veno
台北榮民總醫院 心臟血管外科 李秋陽 醫師
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一般處理靜脈曲張的方法因人，因臨床症候而異。首先有經驗的醫師一定會先評估下肢靜脈功能包括靜脈瓣膜是否閉合不良，而造成逆流；淺-深層穿透靜脈是否功能正常，再依照American Venous Forum在1994提出之CEAP分類法，慢性靜脈疾病臨床上分為7個等級(class 0~6) 。
class 0：沒有可見到或觸摸到靜脈瓣閉鎖不全之症候
class 1：細小血管擴張或蜘蛛網狀的小靜脈
class 2：明顯的靜脈曲張
class 3：水腫
class 4：色素增加、皮膚炎
class 5：有靜脈潰瘍，但已癒合
class 6：開放之靜脈性潰瘍
有病人看我的門診，告訴我說他(她)曾到某某醫院，醫生告訴他(她)有靜脈曲張；這疾病是不可恢復的，一定要開刀。在本院詳細檢查後，嚴重度僅介於class 1至 class 2，在減壓減重及日常注意身體環保後，明顯改善。
靜脈靜脈曲張需詳細檢查及判定CEAP分類法，找出病因，因疾病嚴重度合適的治療，才能有效治療靜脈曲張。
以下是靜脈曲張保健或治療的方法：
一、 休息或睡眠時抬高小腿。由於靜脈曲張是因為靜脈彈性疲乏無力，因此睡眠時抬腿高於心臟三十度左右(約一個枕頭高度)有助於將靜脈血液送回心臟，減緩靜曲張症狀 。
二、 減壓- 穿彈性褲或襪。增加腳與腿部伸與曲時所產生的「幫浦作用」，擠壓表層靜脈血液進入較大且較深部的靜脈。藉此可減經靜脈壓力，改善靜曲張症狀。
三、 勿穿不舒適的鞋子如高跟鞋及 硬底鞋。其會降低腳與腿部小腿背肌肉的「幫浦功能」。
四、 保持理想體重。肥胖者血液增加，再加上脂肪組織堆積不穩定且血管的支持力較弱，易產生靜脈曲張，尤其採用不適當方式減肥者，皮膚結締脂肪組織堆積不穩定而易產生細小血管擴張或蜘蛛網狀的小靜脈。
五、 謹慎服用避孕藥，治療型賀爾蒙或體內賀爾蒙分泌不正常，其易造成靜脈血栓及蜘蛛網狀靜脈。
六、 身體環保 避免熬夜，暴飲暴食及抽菸；多食用含有維他命C,E 的蔬果時物。夜間有暫停呼吸及便秘者需治療。
七、 避免緊身衣物如牛仔褲或長時間穿著護膝，以免壓迫鼠蹊部膝關節下部靜脈回流，致使大部分血液聚積在下半身如大小腿，加速靜脈彈性疲乏，導致靜脈曲張形成。
八、 強化腿部足部的「靜脈肌肉」幫浦功能，以預防或改善現有的靜脈曲張症狀，諸如：慢走、高爾夫球、游泳、騎腳踏車、多散步等；避免原地的運動。
九、 腿部按摩：搭配皮膚保養品如：乳液、緊實霜。按摩的順序，先由足部、腳踝、小腿、膝關節周圍及大腿的穴位如公孫、、湧泉、太沖、三陰交、復溜進行由下而上的按摩三十分鐘左右，可助於減緩酸痛，及促進血管周圍淋巴腺活絡，進而促進組織液吸收。但是切不可延著曲張靜脈上按摩，這樣不僅沒有效果甚至可能造成血栓異位的風險。
靜脈曲張治療方法
一、 壓迫治療法。穿彈性褲襪，增加腳與腿部伸與曲時所產生的「幫浦作用」，幫助血液進入較大且較深處的靜脈。
二、 硬化劑治療。比較適合直徑1mm-3mm的曲張靜脈。
三、 手術治療。傳統靜脈高位結紮及抽除手術。或以旋切式Trivex 小傷口行抽除手術。適合直徑主幹曲張的血管。
四、 靜脈內雷射治療 (EVLT):。靜脈插入針頭後，將導管引入血管內, 藉由雷射能量使曲張靜脈閉合。因此幾乎沒有傷口, 對於血管周圍的組織破壞也大為減輕，比較適合直徑較大的血管。
五、 皮膚表面雷射治療。適用於直徑較小蜘蛛網靜脈。
六、 微創靜脈摘除術: 適用於3-5 mm的網狀型的曲張靜脈。 由於僅需局部麻藥,傷口很小, 長期而言效果不錯 。
七、 內視靜輔助下筋脈下交通枝結紮( SEPS) 採用內視靜輔助下實施小傷口將閉鎖不全的交通枝結紮。
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用於末期腎衰竭病患洗腎方式有腹膜透析及血液透析兩種，其中血液透析占大部分洗腎病患。一般用於血液透析的管路可分為三類一、插入式洗腎導管，二、自體動靜脈廔管。三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管。洗腎患者必需藉此透析的管路，重複洗腎以維持體內水分及電解質平衡；因此血管透析通路（動靜脈廔管）可說是長期洗腎患者的第二生命線。本文主要目的在探討各式血液透析管路的型態、特性、及常見的併發症及處理方法，以期能夠有效的維持血液透析管路功能。
前言
血液透析是末期腎臟衰竭（俗稱尿毒症）患者維持體內水分及電解質平衡的必要生活方式。根據健保局統計，台灣洗腎人口，從九十六年的五六○九○人，成長到九十七年的五八七二六人，逐年增加。據統計，台灣洗腎病患的1年存活率平均在70%以上，2年的存活率平均在65%左右，3年的存活率則平均在60%左右，與美國相較，除了第1年的平均存活率稍差一點之外，台灣洗腎病患第2年及第3年的平均存活率都較美國好。這有賴妥善的國民保險及純熟的醫護團隊細心照顧洗腎患者。
內文
一般用於血液透析的患的管路可分為三類
一、插入式靜脈導管。
二、自體動靜脈廔管( native arteriovenous fistula)。
三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管( synthetic Graft)。
（一）插入式靜脈導管
插入式靜脈導管可分為有袖套( cuffed) 及無袖套( non-cuffed) 雙腔式導管，置放後並確定位置皆可立即提供患者洗腎使用。無袖套導管材質較硬，一般由頸部或鼠蹊部放置。由內頸靜脈放置時，尖端不可超過上腔靜脈，以免造成右心房破裂；放置鼠蹊股靜脈需使用較長導管，以避免再循環產生。無袖套雙腔式導管的優點是可在病房或洗腎室內，超音波輔助下就可以放置。但是易於感染、栓塞及滑脫，通常只能使用數星期。有袖套導管材質較軟，一般由內頸靜脈插入，放置於於右心房。通常有袖套雙腔式導管在無菌環境的開刀房及超音波輔助下置放，由於大部分管路埋在皮下的特殊設計，可降低細菌感染及意外滑脫，通常可為長期洗腎使用。 有袖套洗腎導管一年暢通率約50%-70%，兩年約43%左右。一般洗腎導管不良的原因是栓塞及感染。文獻指出長期使用透析導管的病患較使用洗腎廔管患者有較高的死亡率。
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常見病人一跛一跛走進門診，抱怨說看了好多科都醫不好，下肢走路爬山就痛，晚上睡覺有時肌肉抽痛。下肢疼痛原因可分神經、肌腱炎、關節疾病、血管疾病、單純性肌肉痙攣(charley horse)等。最常見是屬於肌肉痙攣。炎炎夏日，運動過後，流汗脫水、電解質不平衡如血中鉀、鈉、鈣、鎂離子不足；臨床症狀下肢肌肉不自主休息抽動、僵硬、疼痛。理學檢查在患肢表現較緊繃、僵硬肌肉，其他並無血管神經異常，補充水分、適度電解質、皮膚保濕防護、肌肉熱敷、按摩針灸及休息幾天就可痊癒；有些嚴重者可能需要止痛藥、肌肉鬆弛劑及群輔助治療。理學檢查如果有關節疼痛、神經麻木、患肢腫脹溫熱、末梢足背、腳趾冰冷等症狀則需安排檢放射照影及血管功能檢查以鑑別脊椎神經壓迫症候群、血管疾病或關節問題。 此外像長期服用利尿劑者，也會造成皮膚乾燥、鬆垮或皮膚張力失調及電解質失衡；嚴重者產生高尿酸症狀足踝關節疼痛。
下肢疼痛預防及處理
1. 運動前需，暖身鬆弛經骨。
2. 補充水分、電解質。
3. 下肢疼痛需適度休息，休息時抬腿，促進循環。
4. 急性肌腱扭傷，需固定、冰敷，冰敷一次15 分鐘左右，一天四次，持續2-3天。
5. 肌肉痙攣，則需肌肉熱敷、按摩針灸及休息幾天就可痊癒。
6. 血管疾病則需穿彈性襪抬腿、促進循環。
7. 其他神經、血管或關節疾病應諮詢專科醫師診治。
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下肢中風( 下肢急性血管阻塞) 下肢急性血管阻塞即是下肢中風，就是除腦部外、四肢血管發生阻塞，患肢產生缺血急功能障礙的器官中風；而罹患下肢急性血管阻塞的病患，在發病初期不知自己罹患此急症，以為自己是扭傷或痛風發作，往往下肢呈現紅腫、冰冷、疼痛難忍時，才輾轉就醫。
常見於心律不整、心肌梗塞或置換過人工瓣膜等心臟病病患。這類病患因血液流動減緩、循環鬱塞、血液黏稠度改變而行成血栓，血栓鬆動後產生栓子，栓子隨著心臟血流搏出，而散播在身體各處，造成血管部分或完全阻塞。 血管部分阻塞後，造成組織器官缺血、功能障礙；完全阻塞則造成組織壞死、器官衰竭。栓子跑到眼睛血管，小則視力模糊，重則失明；栓子跑到腸道血管，臨床表現腹痛、脹氣、消化不良，嚴重則腸道壞死、敗血症。而下肢血管中風臨床症狀，包括肢體冰冷、疼痛、麻木、跛腳 ，久了甚至起水泡、肢體變黑、壞死。 一旦下肢出現上述臨床冰冷、疼痛症狀，應立刻就醫，尋求治療，切不可聽信偏方：按摩、熱敷，延誤治療而造成肢體壞死，截肢下場。
一般來說肢體中風治療的黃金時期比腦中風來的長，大約是72小時以內。但實際上仍需以臨床症狀、血管阻塞嚴重度、有否側枝血管為判斷依據。
治療方向：消除栓子、重建循環、恢復肢體功能 。在藥物及手術合併治療下，約有 九成的病患成功的免於截肢且恢復功能，不幸的有一成病患有肢體功能障礙後遺症。
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