透析管路 @ Heart&Health

用於末期腎衰竭病患洗腎方式有腹膜透析及血液透析兩種，其中血液透析占大部分洗腎病患。一般用於血液透析的管路可分為三類一、插入式洗腎導管，二、自體動靜脈廔管。三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管。洗腎患者必需藉此透析的管路，重複洗腎以維持體內水分及電解質平衡；因此血管透析通路（動靜脈廔管）可說是長期洗腎患者的第二生命線。本文主要目的在探討各式血液透析管路的型態、特性、及常見的併發症及處理方法，以期能夠有效的維持血液透析管路功能。
前言
血液透析是末期腎臟衰竭（俗稱尿毒症）患者維持體內水分及電解質平衡的必要生活方式。根據健保局統計，台灣洗腎人口，從九十六年的五六○九○人，成長到九十七年的五八七二六人，逐年增加。據統計，台灣洗腎病患的1年存活率平均在70%以上，2年的存活率平均在65%左右，3年的存活率則平均在60%左右，與美國相較，除了第1年的平均存活率稍差一點之外，台灣洗腎病患第2年及第3年的平均存活率都較美國好。這有賴妥善的國民保險及純熟的醫護團隊細心照顧洗腎患者。
內文
一般用於血液透析的患的管路可分為三類

一、插入式靜脈導管。

二、自體動靜脈廔管( native arteriovenous fistula)。

三、PTFE 材質的人工動靜脈廔管( synthetic Graft)。
（一）插入式靜脈導管
　　插入式靜脈導管可分為有袖套( cuffed) 及無袖套( non-cuffed) 雙腔式導管，置放後並確定位置皆可立即提供患者洗腎使用。無袖套導管材質較硬，一般由頸部或鼠蹊部放置。由內頸靜脈放置時，尖端不可超過上腔靜脈，以免造成右心房破裂；放置鼠蹊股靜脈需使用較長導管，以避免再循環產生。無袖套雙腔式導管的優點是可在病房或洗腎室內，超音波輔助下就可以放置。但是易於感染、栓塞及滑脫，通常只能使用數星期。有袖套導管材質較軟，一般由內頸靜脈插入，放置於於右心房。通常有袖套雙腔式導管在無菌環境的開刀房及超音波輔助下置放，由於大部分管路埋在皮下的特殊設計，可降低細菌感染及意外滑脫，通常可為長期洗腎使用。有袖套洗腎導管一年暢通率約50%-70%，兩年約43%左右。一般洗腎導管不良的原因是栓塞及感染。文獻指出長期使用透析導管的病患較使用洗腎廔管患者有較高的死亡率。

（二）自體動靜脈廔管
依照解剖位置大致可分為三種一、橈動脈-頭靜脈廔管( radio-cephalic fistula) 二、臂動脈-頭靜脈廔管( brachio-cephalic fistula) 三、臂動脈-臂靜脈廔管( brachio-basilic fistula)。具文獻統計，使用自體動靜脈廔管透析前有較高的初失敗率( primary failure ) ，橈動脈-頭靜脈廔管: 24-35%，臂動脈-頭靜脈廔管:9-12%，臂動脈-臂靜脈廔管:29-36%。造成廔管初失敗率因子很多，如老人、肥胖、婦女、糖尿病、動脈硬化、靜脈品質不佳( 直徑小於2毫米及纎維化 ) 及心臟疾病患者等。
　　Brescia 於1966年首先提出橈動脈-頭靜脈廔管手術方法。其優點在於感染率低、長期導管暢通率高及出血的併發症低；至目前被認為最理想的動靜脈廔管。歐美的研究報告指出，橈動脈-頭靜脈廔管五年及十年的暢通率分別是53% 及45%。
自體動靜脈廔管手術通常在局部麻醉下進行，將前臂的表淺靜脈與動脈分離出而吻合，使動脈血液流入表淺靜脈，經一到三個月的時間，流速大於450 ml/min且血管直徑大於4毫米，才能進行血液透析。　
此種洗腎廔管的缺點是需要血管成熟時間較長，且並不是每位病患都有適合的動靜脈血管。術前使用超音波進行動靜脈血管檢查格外重要，可藉此避開不良的動靜脈，進而減少自體廔管較失敗率。此外術前應標示預作動靜脈廔管位置，且避免於該手臂上進行點滴注射或抽血的處置，而造成血管發炎反應及血栓形成。通常在手術後24小時，就可以開始反覆握拳或捏軟球的手部運動，以增進血流量。
（三）人工血管
　　人工血管可分為合成及生物性兩種。合成材質為聚四氟乙烯( PTFE) ，有環及無環兩種管路。生物性材質是經減免處理後的牛或異體移植的血管。臨床上有些病患前臂動、靜脈硬化、血管太小或自體動靜脈廔管阻塞後沒有適合的靜脈，尤其女性、年老及糖尿病患者，較常使用人工血管作為洗腎廔管。
手術的方法是在皮下植入一條二十公分左右的人工管路，兩端分別與動脈與靜脈吻合，於日後血液透析時可以直接紮針在此人工血管上。其優點是術後只需要兩到四星期的成熟時間就可以使用。但缺點是發生栓塞的機會比起自體動靜脈管要高，研究報告指出，一年、兩年及四年的暢通率分別是67%、50% 及43%。
約有三到四成的病患會在一年內發生栓塞的情形。
依廔管解剖位置及形態來區分可分為常見前臂U 型人工廔管直行人工廔管及上臂彎形及U 型人工廔管。據文獻報告指出，前臂人工廔管使用的壽命較上臂廔管來的短。
洗腎廔管常見併發症包括：栓塞、感染、流血不止、盜血症候群、漿液性腫瘤、血管瘤靜脈高壓及心臟衰竭等。雖然人工血管用方便但是較自體動靜脈廔管有較多栓塞、感染及漿液性腫瘤產生。以下就介紹一些常見的併發症：
1. 栓塞
人工血管發生栓塞的機會比自體動靜脈管來的高，研究報告指出，一年、兩年及四年的暢通率分別是67%、50% 及43%。約有三到四成的病患會在一年內發生栓塞的情形。. 而橈動脈-頭靜脈廔管五年及十年的暢通率分別是53% 及45%。常見栓塞原因於過早使用於血液透析（手術後兩星期內），或患者有本身不利的因素：如血管太細小、曾經有靜脈藥物成癮病史、長期臥病且曾有多次靜脈注射、糖尿病或年齡太大等原因。處理的方式為從原傷口打開將血栓去除。對於部分栓塞的廔管，可採取經皮導管處理的方式，打散且取出血栓；對於全栓塞的廔管，本院式採取小傷口手術方式，使用螺旋器械，打散且將血栓完全去除，除上述步驟外並同時血管攝影、氣球擴張方式打通狹窄管路。術後追蹤，半年暢通率可達6 成左右。導致栓塞原因有很多其中八成以上是靜脈端狹窄.而其他原因包括動脈端狹窄、低血壓、血紅素過高、低容積、貧血、高血液黏稠度及透析後壓迫止血太久太緊等原因。

2. 感染
聚四氟乙烯人工血管感染率約10 % 相較於自體廔管2-5% 感染率高出兩倍以上。18 人工血管的感染大多數是因為血液透析時扎針所引起。人工血管的感染初期的表皮感染可以使用抗生素治療，若感染已侵犯到人工血管則通常都須將整條人工血管全切除及清創處理。
3. 血管瘤
　　文獻統計約有3%自體血管併發血管瘤及5%的人工血管併發假性動脈瘤。血管瘤通常由於在相同位置反復扎針透析所造成。擴大的血管瘤內易形成亂流、流速下降，而導致血栓形成。當血管瘤直徑大於相鄰血管兩倍以上時，就需要接受手術矯正或置換一段新的人工血管。

4. 盜血症候群
盜血症候群即是末梢手指缺血症候群。盜血症候群常見的臨床症狀包括肢端末梢冰冷、疼痛、麻木、無力、手指發紅、發紫、嚴重時產生手指潰瘍及壞死等。文獻統計約有5%的自體洗腎血管及人工血管併發盜血症候群。常見好發的位置有臂動頭靜脈脈廔管(brachiocephalic fistula) ，發生率約6 %左右；其次是橈動脈頭靜脈廔管，發生率約1-2 %左右。臨床上病患如果有類似症狀，應即時治療。一般盜血症候群處理方式，有內科及外科兩種方式。症狀輕微的，尤其是在透析時段才會產生的，可採用藥物及遠紅外線照射方式治療；症狀嚴重的，非透析時段也會產生的，建議採用外科手術治療，如縮小廔管(banding)、結紮側枝廔管(ligation) 、繞道手術(Drill: Distal revascularization and interval ligation及PAI: Proximalization of the arterial inflow) 等方式。
結論
血液透析是末期腎臟衰竭患者維持體內水分及電解質平衡的必要生活方式；常聽洗腎患者說起，洗腎管路猶如他們的第二生命。因此對於從事臨床的醫護人員更該慎重看待。
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