深部靜脈栓塞 @ Heart&Health

深部靜脈栓塞是一種常被忽略，也不易立即診斷的疾病，據國外報告美國每年約有25萬人發生第一次下肢深部栓塞，而全身各部位栓塞則每年超過35萬人次。深部靜脈栓塞疾病，依大體解剖位置平分上肢、下肢及臟器血管栓塞，又依發病時間，14天以內為急性，14 - 30天為亞急性， 30天以上為慢性。
發生原因會因部位不同而有區別，上肢深部栓塞，常好發於癌症病患，及常需或曾靜脈內置入導管的病人。下肢深部靜脈栓塞，又可分為近心端靜脈栓塞及遠心端靜脈栓塞二種。
近心端深部靜脈栓塞─上段股靜脈、髂骨靜脈及下腔靜脈稱之。好發於癌症、心衰竭、呼吸衰竭、心肌梗塞、中風或年紀大於75歲以上病患。罹患近心端靜脈栓塞者，易併發肺動脈栓塞、休克死亡。文獻報告約40-50%病患併發肺動脈栓塞，罹患肺動脈栓塞後有16%死亡。
遠心端深部靜脈栓塞─致病的原因為近期內接受手術，長期臥床、外傷及長時間搭乘飛機旅行者。報告約3-5%併發肺動脈栓塞。
治療目標：深部靜脈的治療，有四大目標
1. 避免血栓往近心端擴展
2. 避免急性肺動脈栓塞
3. 避免深部栓塞再復發
4. 避免血栓症候群發生，如瓣膜功能不良、靜脈性鬱血性潰瘍等
診斷工具：
一、靜脈血管攝影(venography)，這是診斷靜脈栓塞最準確的方法，具有侵入性及不方便性的缺點，常用於血栓治療前後的分析。
二、超音波─是非侵襲性，且方便快速的診斷工具。文獻報告：對於近心端的靜脈栓塞準確度可達95%左右。而對於遠心端靜脈栓塞則較不準確。
三、非侵入性、功能性的靜脈功能儀，對於急性期近心端深部靜脈栓塞有90%左右診斷率。
四、 Pretest score：常用的臨床診斷步驟，目前臨床使用較多的為well score。
五、D-Dimer：常與pretest score搭配，用於screen疑似深部靜脈栓塞的病患，二者同時使用可高70-80%左右的準確度。文獻報告：治療過程中，D-Dimer不正常時，有8.9%栓塞復發率；D-Dimer正常時，僅有3.5%復發機率。
治療方法：
依據2008年美國胸腔醫學會臨床治療準則 ( accp ) ，目前常用的治療方式如下：
一、肝素治療：
        可分為未解離肝素(unfractionated heparin)及低分子量肝素(LMWH)兩種。臨床上考慮投藥安全性、方便性及藥效穩定性、ACCP將低分子量肝素列為首選藥物(ACCP Grade IA)，因為其較不需要時常血中濃度監測及較少的血小板不足併發症發生。但使用在腎功能不全(creatinine clearance < 30ml/min)，懷孕婦女、老年人需小心使用，甚至可以未解離肝素UFH取代UFH使用時，血中濃度監測aPTT ratio需維持在1.5-2.5之間。且需注意是否有產生血小板不足情況發生。不論使用何種肝素，急性期治療後，仍需服用口服的warefarin治療3個月以上，血中濃度監測INR維持在2.0到3.0之間。
二、血栓溶解劑：
        深部靜脈栓塞經肝素治療後，仍有約50%病患於2-3年併發血栓後症候群、臨床症狀、腫脹麻痛、血管瓣膜受損、血流逆流、靜脈壓上升，造成皮膚色素沉澱潰瘍，及跛行。據報告，肝素血栓溶解率約在40-60%左右，血栓溶解劑可達80-90%的血栓溶解率。因此積極治療深部靜脈栓塞以避免栓塞後併發症，是學界的共識。
臨床上文獻報告，對於近心端深部靜脈栓塞、肺動脈栓塞等應積極使用血栓溶解劑治療，以維護靜脈瓣膜功能避免肺栓塞及血栓後併發症。由於血栓溶解劑是有效，但有出血的高風險，文獻報告約5-12%左右。在臨床使用上，效果及安全的評估是相當重要。目前最普遍較安全投藥方式是導管置入、血栓中直接投藥溶解方式(CDT)。其血栓溶解率可達80-90%左右，出血風險約2-5%左右。
三、藥物─器械血栓清除術 (pharmocomechanical thrombectomy)
        於血栓部位，直接使用血栓溶解，溶解血栓再使用機械輔助抽取未溶解血栓。據文獻報告，血栓溶   解溶可達9成以上，出血風險同CDT一般。
四、下腔靜脈傘架置放 (IVC filter)
        對於反覆性深部靜脈栓塞、肺栓塞，無法使用抗凝血劑，可置入IVC filter治療。
五、血管成型術及支架(angiography and stenting)
         將近4成深部靜脈栓塞病患，有合併血管狹窄阻塞或先天異常疾病(May Thurner Syndrome)造成下肢腫脹、反覆性深部靜脈栓塞。
對於靜脈栓塞病患，在使用血栓溶解劑治療(CDT)後，須同時進行血管攝影(venography)以排除血管狹窄或阻塞。如發現，則可藉由血管成型術積極治療，避免栓塞後併發症產生。目前本院心血外科正積極朝此治療方向，以造福病人。甚至對於罹患數個月或幾年以上的深部靜脈栓塞，亦可藉由整合的治療方式，重新暢通阻塞的血管，改善功能，提升病患生活品質。
結論：
深部靜脈栓塞疾病，常是其它疾病發生後的果，立即是併發症。常被忽略，也不容易診斷。藉由本文簡單介紹，以提升大眾對此疾病的注意。
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